近些年來，我國經(jīng)濟社會發(fā)展形勢和社會主要矛盾不斷發(fā)生變化，城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化發(fā)展迅速，人民群眾疾病譜變化的影響更加復雜，醫(yī)保基金運行風險也在顯現(xiàn)，對進一步完善醫(yī)療保障制度和政策提出了更高要求。同時，我國醫(yī)療保障發(fā)展仍然不平衡不充分，多層次醫(yī)療保障體系仍不健全，重特大疾病保障能力還有許多不足，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革協(xié)同性還不到位，醫(yī)保服務與群眾需求存在不小的差距。但也要看到，我國制度優(yōu)勢顯著，治理效能提升，經(jīng)濟長期看好，醫(yī)療保障制度框架已基本形成，管理服務也在日趨精細，醫(yī)療保障改革共識不斷凝聚，推動醫(yī)療保障高質量發(fā)展具有多方面的優(yōu)勢和條件。

　　從機遇上看，黨中央、國務院高度重視醫(yī)療保障工作，為醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展指明了方向。黨的十九大以來，習近平總書記主持中央深改委會議，其中五次專題研究醫(yī)保工作。2020年，中央關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見印發(fā)實施，明確了未來十年醫(yī)保改革的頂層設計。我國經(jīng)濟基礎雄厚，經(jīng)濟總量已突破100萬億元，人均GDP突破1萬美元，財政收入超過20萬億元，居民人均可支配收入超過3萬元，中等收入群體不斷擴大，內(nèi)需潛力巨大，經(jīng)濟發(fā)展已轉向高質量發(fā)展階段，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了雄厚的物質基礎。我國新型醫(yī)保事業(yè)經(jīng)歷20多年的改革發(fā)展，制度從無到有，體系不斷健全，在“十三五”時期，藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購改革和醫(yī)保支付方式改革有序推進，醫(yī)保藥品目錄和價格動態(tài)調整機制逐步建立，在打擊欺詐騙保、信息化標準化方面探索了一系列行之有效的做法，新時期醫(yī)保工作實現(xiàn)從有到優(yōu)應該說具有了堅實的實踐基礎。近年來，信息技術日新月異，以人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等新興技術為支撐，推進建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，發(fā)布了15項全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準，建立了編碼標準數(shù)據(jù)庫和動態(tài)維護平臺，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)兩級集中和標準統(tǒng)一，為醫(yī)療保障精細化管理和優(yōu)質化服務提供了重要的技術支撐。

　　“十四五”時期，我國60歲以上老齡人口將超過3億，社會進入中度老齡化階段，勞動年齡人口減少，人口在職退休比進一步降低。而且，我國常住人口城鎮(zhèn)化率已達60%，“十四五”末期將達到65%，人民群眾對醫(yī)療保障范圍和標準的要求不斷提高。同時，疾病譜在發(fā)生變化，傳統(tǒng)傳染病和新冠肺炎等新型傳染病風險交織，醫(yī)保基金支出剛需不斷擴大，基金運行壓力持續(xù)存在。從挑戰(zhàn)看，一是發(fā)展不平衡不充分。地區(qū)間、人群間醫(yī)療保障水平存在差距，重大疾病保障機制需要完善。二是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革不夠協(xié)同。醫(yī)保基金監(jiān)管形勢仍然嚴峻，欺詐騙取醫(yī)保基金和侵害群眾利益的現(xiàn)象普遍存在。三是發(fā)展基礎相對薄弱。醫(yī)保信息化、標準化、法治化建設及公共服務體系建設與新時期醫(yī)療保障改革的要求存在差距。

　　推進醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，首先是要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照黨中央、國務院關于醫(yī)療保障工作的決策部署，立足新發(fā)展階段，完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念，構建新發(fā)展格局，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實施健康中國戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以推動中國特色醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線，以體制機制創(chuàng)新為動力，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，堅持醫(yī)療保障需求側管理和醫(yī)藥服務供給側結構性改革并重，加快建設覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

　　要堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領導，完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，強化頂層設計，增強制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

　　要堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。

　　要堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定保障范圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范和化解基金運行風險。

　　要堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。準確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領域和相關領域之間改革的聯(lián)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應的機制，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調推進，匯聚改革合力，推動醫(yī)療保障改革取得更大突破。

　　要堅持精細管理、優(yōu)質服務。深入推進醫(yī)保領域“放管服”改革，加強管理服務能力建設，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構管理，健全基金監(jiān)管長效體制機制。堅持傳統(tǒng)服務方式和智能化應用創(chuàng)新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。

　　要堅持共享共治、多方參與。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。強化多主體協(xié)商共治，調動各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。

　　爭取到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。

　　要建設公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障更加公平普惠，各方責任更加均衡，保障范圍和標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應，公共服務更加可及，制度間、人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，醫(yī)療保障再分配功能持續(xù)強化。

　　要建設法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，定點醫(yī)藥機構管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強。

　　要建設安全醫(yī)保。基金運行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強化，防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實。

　　要建設智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺全面建成，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結算更加便捷。

　　要建設協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫(yī)藥價格和采購機制更加完善，醫(yī)療服務價格調整更加靈敏有度。

　　展望2035年，基本醫(yī)療保障制度要更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進。立足于保障人民健康，從健全多層次醫(yī)療保障制度體系、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、構筑堅實的醫(yī)療保障服務支撐體系三個維度推進醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展。通過“十四五”時期的努力推動，使人民群眾至少可以從以下方面明顯獲益：

　　一是新藥好藥更加可及。國家醫(yī)療保障局成立以來，連續(xù)調整醫(yī)保藥品目錄，調整規(guī)則和指標體系在實踐中不斷完善。“十四五”期間，要繼續(xù)立足基金承受能力，適應基本醫(yī)療需求、臨床技術進步需要，動態(tài)調整優(yōu)化藥品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟評價優(yōu)良的藥品以及符合條件的中藥納入支付范圍。同時，自2018年以來開展的藥品集采，使患者個人負擔水平明顯降低，大量原來用不起高價藥的患者用上了高質量藥品。在高值醫(yī)用耗材集采方面，中選冠脈支架價格降幅達93%，近期實施的人工關節(jié)集中帶量采購，髖關節(jié)和膝關節(jié)的平均價格分別從3.5萬元和3.2萬元下降至7000元和5000元左右，平均降價82%。“十四五”時期，要進一步擴大藥品和高值醫(yī)用耗材集采范圍，讓參保群眾用上更多新藥好藥。

　　二是重大疾病保障更加有力。核心是建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。首先，建立醫(yī)療救助對象及時精準識別機制，加強部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍。其次，針對不同困難類型，實施分層分類救助。第三，規(guī)范救助費用范圍，合理確定救助標準。同時，積極引導社會力量參與救助保障，穩(wěn)步提高重大疾病患者的保障水平，減輕參保人員醫(yī)療負擔，防范因病致貧返貧風險。

　　三是住院和門診保障水平更加均衡。要立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)保基金承受能力，統(tǒng)籌發(fā)揮三重制度綜合保障功能，在鞏固穩(wěn)定住院保障水平的基礎上，推動提高門診待遇保障水平。建立健全職工門診共濟保障機制，改革職工醫(yī)保個人賬戶，開展職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，提升城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障水平。

　　四是醫(yī)保公共服務更加便利。要為參保群眾和單位提供更加便捷、優(yōu)質、高效、精細的服務。“十四五”期間，醫(yī)保服務網(wǎng)要更為完善，建立省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級醫(yī)保服務網(wǎng)絡，合理布局服務網(wǎng)點，大力推進服務入鎮(zhèn)進村，為群眾提供家門口的醫(yī)保服務。在完善服務網(wǎng)絡的基礎上，推動傳統(tǒng)服務和新型服務共同發(fā)展，在積極推廣經(jīng)辦大廳現(xiàn)場“一站式”服務的同時，加快構建互聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)保電子憑證等智能化醫(yī)保公共服務平臺，推動醫(yī)保公共服務“網(wǎng)上辦”“碼上辦”“視頻辦”。以更加智慧便捷的網(wǎng)絡為支撐，進一步擴大跨省異地就醫(yī)直接結算范圍，逐步實現(xiàn)住院門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結算服務。（作者系中宏觀察家、中國國際經(jīng)濟交流中心研究員）

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